Aanmeldformulier PMT

Home » Aanmeldformulier PMT

Aanmelden PMT

Aanmelding voor Psycho Motorische Therapie bij Stichting Klimkoord met behulp van uw huisartsverwijzing.

Naam aanvrager

Voornaam Achternaam

Naam jeugdige die PMT wil ontvangen(Vereist)

Voornaam Achternaam

BSN:(Vereist)

Geb. datum:

Adres

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer

Type diagnose of kenmerken van (meer keuzes mogelijk):(Vereist)

Autisme

AD(H)D

Angsten of MCDD

Verwijsbrief huisarts/ kinderarts voor PMT

Max. bestandsgrootte: 16 MB.

Indien geen verwijsbrief bijgevoegd, graag hier de reden opgeven:

Er komt een beschikking CJG

Deze volgt nog, stuur ik later

Specifieke voorkeur zorgaanbieder (niet verplicht, bij voorkeur leeg laten):

Indien u echt een voorkeur heeft voor een specifieke praktijk of regio kunt u dat hier opgeven. Bij specifieke praktijken kunnen de wachtlijsten hoger zijn dan gemiddeld.

Zoeken

Uw partner in dienstverlening

We werken samen met diverse vrijwilligers en zelfstandigen in uw regio. Snel expertise en zorg dichtbij!

UNIQ magazine